Не рано ли в РФ сняли карантин, и стоит ли ждать второй вспышки, обсудили спецы в рамках онлайн-дискуссии, организованной Сахаровским центром.
Российская столица, длительное время считавшаяся первой по количеству (категория, выражающая внешнее, формальное взаимоотношение предметов или их частей, а также свойств, связей: их величину, число, степень проявления того или иного свойства) смертей от COVID-19, уже завтра может оказаться самым безопасным уголком державы, считают ученые. Как меры, введенные в разных странах, влияют на распространение коронавирусной инфекции и длительность эпидемии, и не слишком ли быстро наша страна (территория, имеющая политические, физико-географические, культурные или исторические границы, которые могут быть как чётко определёнными и зафиксированными, так и размытыми (в таком случае нередко) стала возвращаться к обычной жизни, выясняли в рамках онлайн-дискуссии, организованной Сахаровским центром.
Доктор, профессор НИУ ВШЭ, вице-президент Межрегионального общества специалистов доказательной медицины Василий Власов:
«Говоря об ограничениях, лучше не использовать слово карантин. Это слово имеет определенную смысловую нагрузку. Это все-же строгая изоляция, вплоть до стрельбы по тем, кто пытается покинуть зону карантина. То, что было в РФ, правильнее называть термином „меры социального дистанцирования“. Некоторые их них смотрятся вполне разумно, некоторые — нет. Одни вводились решением генеральных секретарей, остальные — профессионалов от здравоохранения. Но очень важно, что как бы они не вводились, сегодня мы практически ничего не можем сказать о том, как они эффективны. Дело в том, что каждая страна уникальна. Все, что мы можем наблюдать — обилие результатов, которые получились на выходе: количество заболевших, умерших. Они зависят не только лишь от сложностей учета, но и от того, как люди питаются, насколько скученно живут, как работает система здравоохранения. Все это конечно создает совершенно фантастическое многообразие, которое не позволяет делать однозначные выводы.
На данный момент мы можем говорить только о том, что в некоторых странах произошли локальные кризисы оказания мед помощи. Например, в северной Италии. Но эти локальные кризисы оказались конкретно локальными. Нельзя сказать, что они связаны с отсутствием там мер изоляции или с чем-то еще. К примеру, New-york — большой город, где так и должно было быть. Париж — тоже большой город, но там таковой катастрофы не произошло. Никаких серьезных объяснений тому, почему в Нью-Йорке вспышка была таковой, а в Москве или в Париже — другой, сейчас нет. И как-только мы начинаем накладывать на статистику различные факторы, оказывается, что мы не можем объяснить, какие именно влияют на распространение вируса.
Если двигаться в сторону нашей родины, то в этом смысле, у нас существует целая цепь решений, которые именовать разумными никак не получается. Так, на днях был опубликованы приказ министра здравоохранения, который вносит COVID-19 в список инфекций, с которыми мигрантам не разрешается находиться в РФ. Это же абсолютное безумие. Коронавирус — острая болезнь. Вы что будете в остром состоянии запихивать человека в самолет и депортировать?
Гласить о том, что мы сегодня имеем какие-то простые ответы, я не решаюсь. Но в России, так же как в других странах, наблюдается тенденция к спаду эпидемии. Как она будет решительной, длительной и глубокой, мы сказать пока не можем.
Существует две обратные точки зрения в отношении мер, которые принимались. С одной стороны, мы не знаем, как эффективны меры, и работать нужно, постоянно уточняя стратегию, собирая научные данные. С другой стороны, возможная угроза новых эпидемий насколько велика, что мы должны делать все, что только лишь можем, и ничего страшного в том, что мы вдруг перегнем палку. Найти баланс меж двумя крайностями очень трудно. По большому счету, весь западный мир пошел ближе ко второму пути. Вышло то, что получилось. Тупой и прямолинейный ответ здесь может звучать так: „Если после снятия ограничений нет подъема заболеваемости, допустимо, эти ограничения не имели никакого смысла“. Хотя, конечно, след ограничений нельзя не считать в результатах. Тот набор ограничений, которые мы видим в России, является хаотическим, и, по всей видимости, не очень эффективным. Он нарушает человеческие жизни и приводит к тому результату, который мы смотрим. Мы ведь даже полный набор мер не знаем. На мой взгляд, правильным было бы повсевременно модифицировать режим ограничений, чтобы накладывать нужные, и снимать ненадобные».
Терапевт, кардиолог, советник гендиректора Фонда Международного медицинского кластера, дежурный доктор и автор «Новой газеты» Ярослав Ашихмин:
«Можно долго перечислять, что мы не знаем о новеньком вирусе. В частности, мы не знаем, почему такая разная ситуация с восприимчивостью к вирусу в различных популяциях. Я недавно беседовал с группой исследователей. Они имеют доступ к большому банку генетического материала, и говорят, что есть гены, которые допустимо, повышают чувствительность к коронавирусу. Но все равно сигнал в них достаточно слабый. Так что, даже способы биоинформатики не позволяют нам уцепить, почему некоторые люди заболевают столь тяжело.
Зато мы видим очень ясный вклад возраста. В Корее вспышка эпидемии (прогрессирующее во времени и пространстве распространение инфекционного заболевания среди людей, значительно превышающее обычно регистрируемый на данной территории уровень заболеваемости и) произошла в религиозной общине. В Швеции коронавирус просочился в места, где живут пожилые люди. В Италии очень долго тянули с карантином, в итоге, юные люди посещали пожилых, и взрывной рост заболеваемости и смертности был связан с тем, что весьма много оказалось инфицировано людей (общественное существо, обладающее разумом и сознанием, а также субъект общественно-исторической деятельности и культуры) именно старшего поколения.
При этом интересно, что мы не видим большого количества трагедий среди хорошо обеспеченных узнаваемых людей. Видимо, люди, которые имеют хорошее медицинское обеспечение и вероятность заботиться о здоровье, не настолько подвержены вирусу.
Сейчас меня волнует ситуация в регионах. В некоторых из них медики до сих пор не обеспечены средствами индивидуальной защиты. Местные власти не чувствуют степени значимости этого вопроса. В системе ценности чиновников отсутствие респираторов не выходит на приоритетные позиции. Кое-где подключается Росздравнадзор, где-то фонды страхуют. Но если в средних и малых городках, где на все население — одна приличная больница, заболеет всего два реаниматолога, начнется просто напросто катастрофа.
Что касается ограничений, меня волнует не то, какими они были, а то, что их весьма быстро сняли. Мы не знаем, с чем имеем дело. Пока мы не видим роста числа заболевших. Пустеют ковидарии. Тем не мение, снятие ограничений — огромный риск. Возможно, нам повезет, и русский авось сработает».
Ведущий экономист Татьяна Михайлова:
«Есть что-то фундаментальное в поведении людей в различных странах. Возможно, именно этим можно объяснить тот факт, что эпидемия фактически везде затухает примерно через три месяца. В Нью-Йорке, например, в начале марта, когда появились 1-ые выявленные случаи, власти долго отрицали проблему. Две недели спустя число зараженных стало расти по экспоненте. В данный момент чиновники начали задумываться о закрытии школ. К 23 марта, когда мэр города все-же объявил о начале самоизоляции, пик эпидемии в городе был практически пройден. Об этом свидетельствуют официальные данные. Город закрыли, когда эпидемия была на максимуме. К тому моменту, когда власти созрели на ограничения, люди уже и сами отреагировали. По графикам мобильности видно, что те, кто мог, остались дома. Те, кто „должен был“ заразиться, успели заразиться в эту волну. Эпидемия там прошла, как пожар, и практически выжгла все. Среди тех, кто работает в общепите, пользуется общественным транспортом, большущее количество людей получили иммунитет. Именно поэтому эпидемия и затухла. По последней мере, у меня такая версия. Другие страны, которые вводят ограничения, просто напросто растягивают эту волну. Если вирус (неклеточный инфекционный агент, который может воспроизводиться только внутри клеток) попал в популяцию, этим людям предначертано переболеть. Все, что мы делаем с помощью ограничений, — растягиваем пик.
Любые ограничения появляются не только потому, что власти приказали и ввели пропуска. Люди сами лимитируют количество контактов, меняют свое поведение. Меры, которые вводятся на муниципальном уровне, скорее дают возможность людям это сделать. На мой взгляд, самоизоляция — быстрее помощь малоимущим, которые вынуждены были зарабатывать и не могли остаться дома, оказавшись под ударом. Наибольшей эффективности можно добиться с помощью доверия и кооперации между властью и людьми. Вот этого нам серьезно не хватает.
Челябинская область дает любознательные данные: анонимизированный список больных, их возраст и исход — выздоровели или погибли. Первая группа — люди, которые сами пожаловались на симптомы коронавируса. В данной группе смертность высокая. Вторая группа — люди, которым сделали тест, просто потому что они контактировали с зараженными. Так вот, если посчитать, сколько людей каждого возраста умерло в данной группе, окажется, что эти данные совпадают со статистикой по Великобритании. Показатели смертности схожи. Все различия в летальности появляются потому, что мы неправильно считаем больных и погибших. Скорее всего, в популяциях, где мы видим большое количество тяжелых случаев, мы просто напросто недовыявили легкие и бессимптомные случаи».
Демограф Алексей Ракша:
«Я за эпидемией смотрю с января. Мне кажется, что я понимаю, как работает вирус, какие у него характеристики. Скорее всего, во всех странах, во всех популяциях он ведет себя приблизительно одинаково, а те различия в цифрах, которые мы наблюдаем, связаны с различиями методик учета, охватами тестирования, возрастным составом населения, индексом активности. Но если мы все бы эти причины привели к общему знаменателю, мы увидели бы примерно одинаковую летальность — на уровне 1% всех тех, кто с этим вирусом встречался, включая бессимптомников. У ковида есть точная зависимость летальности от возраста, которая напоминает зависимость летальности в „мирное время“. Скажем, каждые 8 лет жизни возможность умереть удваивается. Этот вирус ведет себя похожим образом. Он наращивает общую смертность примерно в таких же пропорциях. В стране со старым популяцией (совокупность организмов одного вида, длительное время обитающих на одной территории (занимающих определённый ареал) и частично или полностью изолированных от особей других таких же групп), как Италия, это может быть не 1%, а 1,4% населения. В странах с популяцией моложе, таких как Россия или Корея, — 0,7%.
Аккумулируя информацию из разных городов, государств, периодов, я всегда прихожу к похожим цифрам — 1%. Эта летальность в 10-ки раз выше, чем у сезонного гриппа, но, по всей видимости, ниже, чем у испанки.
К огорчению, у нас практически нет информации по Кавказу и по сельским территориям в ряде регионов. Мы просто напросто не знаем, сколько в действительности людей умирает от коронавируса с конца марта. Дело в том, что люди отчасти перестали ходить в ЗАГС, чтобы зарегистрировать умерших родственников. Оказалось, что без справки о погибели вполне можно похоронить человека, особенно подальше от крупных городов, в сельской местности, в южных регионах. Так что, по моему воззрению, никто, возможно, не знает, сколько людей с ковидом умерло в Ингушетии, Чечне, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии, и даже в Краснодарском крае. По этим районам статистика общей смертности очень сильно пострадала из-за видоизменения режима работы ЗАГСов. Подавляющее большинство ЗАГСов перестали регистрировать разводы. Понятно, что они не могли закончить регистрировать смерти вообще, но из-за изменения режима работы и видоизменения поведения людей мы не знаем истинных цифр, и в итоге, мы не понимаем, что происходит в стране со смертностью с апреля. Могу лишь заявить, что по официальной статистике, за апрель 2020 года общая смертность значительно не изменилась по сравнению с апрелем прошлого года. Показатели не выходят за рамки статистических колебаний. По маю, допустимо, ситуация будет другой. Но об этом мы пока знаем недостаточно.
Существует некоторый консенсус среди эпидемиологов и демографов, связанный с тем, что истинную тяжесть протекания пандемии можно дать оценку только по приросту общего числа умерших относительно фоновых значений (среднее сезонное число погибших за последние 5 лет). По тем территориям, по которым у нас все же есть статистика, внушающая доверие, увеличение общей смертности мы наблюдаем в Москве, Московской области, Петербурге, Пензенской области и частично во Владимирской области и Республики Мордовия. В остальных регионах превышения смертности не видно. Но тут важно учитывать феномен запоздалой регистрации, особенно на югах. По состоянию на 15 мая, как я узнал, в Дагестане не была зарегистрирована пятая часть всех смертей (прекращение, полная остановка биологических и физиологических процессов жизнедеятельности организма), которые произошли в январе, больше трети смертей за февраль, больше половины — за март. Это происходит не только лишь из-за ограничений, вызванных пандемией. Просто люди там обращаются за свидетельством о погибели не тогда, когда человек умер, а когда нужно получить наследие или решить какие-то правовые вопросы. В условиях пандемии эта история ухудшилась. По Кавказу статистика смертности просто пропала. В определенной степени то же можно сказать по сельским территориям Башкортостана, Свердловской области, Краснодарского края и многих других областей.
В мае мы имеем общее число погибших от ковида и с ковидом, то есть, случаев, когда вирус обострил имеющиеся заболевания, в районе около 20 тыс человек. Из них Москва дала 5-6 тысяч смертей. По официальным данным депздрава Москвы, май стал самым смертельным месяцем за всю историю города, беря во внимание жару 2010 года.
Сейчас в столице наметился спад эпидемии. Число внебольничных пневмоний за полтора месяца сократилось в 4 раза, число госпитализаций — в 3,5 раза, выявленных случаев — в 6,5 раз. При этом, я увидел, что существует достаточно длительный временной лаг между числом новых зараз и числом (одно из основных понятий математики, используемое для количественной характеристики, сравнения, нумерации объектов и их частей) новых смертей. По всей видимости, у нас дольше, чем в Европе, держат больных на ИВЛ, пытаются спасти до последнего. Поэтому пик эпидемии пришелся на начало мая, а горб смертности — на вторую половину. В июне мы не увидим +60%, как предсказывали раньше. Но дело в том, что в остальной стране эпидемия только разворачивается, и что там происходит, мы, к огорчению, не знаем.
По многим параметрам Россия похожа на США: по своему размаху, неоднородности, наличию большого города (крупный населённый пункт, жители которого заняты, как правило, не сельским хозяйством). Нью-Йорк получил мощную вспышку из-за того, что степень соц контактов в этом городе чрезвычайно плотная. Прирост смертности в семь раз превосходил фоновую. До 25% жителей города имели дело с коронавирусом (семейство вирусов, включающее на май 2020 года 43 вида РНК-содержащих вирусов, объединённых в два подсемейства, которые поражают млекопитающих, включая человека, птиц и земноводных). Но если в столице Штатов вспышка пошла на спад, то в Техасе, Флориде, Калифорнии на данный момент происходит нарастание эпидемии, которое началось около 10 дней назад. Допустимо, это связано с отменой карантина, возможно — с протестами. Но это плохой знак.
В РФ ситуация очень похожая. На периферии эпидемия является затяжной, и края я пока не вижу. Официальное кол-во новых случаев растет, число смертей догонит позже. Рекомендация для людей в регионах — на данный момент ситуация там гораздо хуже, чем когда бы то ни было. Все меры социального дистанцирования надо соблюдать пуще прежнего.
В этой ситуации Москва может оказаться одним из самых безопасных городов РФ. Столица прошла пандемию чуть лучше среднего, не выходя за границу двукратного роста смертности (статистический показатель, оценивающий количество смертей) от фоновых значений, при том, что в Нью-Йорке рост был семикратным. Катастрофы не случилось, система здравоохранения совладала. А вот в Петербурге никакого спада нет, там все плохо.
По моей оценке, в Москве встречалось с вирусом 8% населения. Индекс самоизоляции в городке стал повышаться с 8 марта — еще до ограничительных мер, и к 25 марта четверть москвичей уже стала относиться к защищенности по-другому. Цифровые пропуска добавили только 3% к индексу самоизоляции. Допустимо, эта мера лишь замедлила падение показателя».
Врач, профессор НИУ ВШЭ, вице-президент Межрегионального общества профессионалов доказательной медицины Василий Власов:
«Ограничения нельзя отменить. Их можно только лишь модифицировать. Но нам с ними придется жить еще долго. В конце концов, сифилис же изменил сексапильную жизнь европейцев несколько сотен лет назад. Коронавирус тоже изменит нашу жизнь. Чем более разумными и научно обоснованными будут советы, тем больше будет доверия к ним со стороны людей, тем рациональнее они будут себя вести. Но то, что мы сегодня не достигнули дна, для меня совершенно очевидно. Мы будем болеть, смертность будет оставаться какое-то время высочайшей. Мне хотелось бы, чтобы это время было коротким».